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『心臓リハビリテーション：心臓リハの考え方と心臓リハの実践』
　齊藤　正和 先生（榊原記念病院　理学療法科 科長）


先生の病院で薬剤師はリハビリテーションへの関りはありますか？
直接的な介入はありませんが、服薬コンプライアンスが不良な症例、認知症がある症例などでは、安全に心臓リハビリテーションを実施する上でも適切な内服管理が重要になりますので、多職種でのミーティングなどに参加して頂いたり、内服管理能力の向上に向けてチームで相談、検討したりすることはございます。
退院した患者が再入院しないようにできる体操などはありますか？
心不全再入院予防に向け、疾病管理に加えて、それぞれの症例に見合った適切な運動量、運動強度にて運動療法を実施することが有用とされています。そのため、誰にでも適応可能な再入院予防に向けた体操というものはございません。個々の症例に応じてテーラーメードの疾病管理や運動療法を行うことが重要となります。
心リハ学会より心不全の標準プログラムが示されていますが、貴院において、特に高齢心不全に対する、離床開始基準や心リハ室での心リハ開始基準等ありましたら教えてください。
原則的には、ガイドラインに基づいて離床や運動療法を実施しております。一方で、疾病のコントロールに難渋している高齢心不全症例では、ガイドラインに準じた基準を待っていると身体機能低下や日常生活動作能力が低下してしまいますので、主治医と協議した上で、個々の症例の病態に応じてベッド上やベッドサイドにて離床準備を目的とした運動療法を実施しています。
人工呼吸器をつけながらの歩行等の差は他職種との協力など人手が必要となると思いますが、その実際的なところが知りたいです。（看護師と協力？時間の折り合いは？）
当院では集中治療室の専従理学療法士を配置しております。とくに、人工呼吸器管理中の症例や腎代替療法中の症例では、集中治療室の看護師、臨床看護師、臨床工学技師などと協働してリハビリテーションを実施しております。リハビリテーションの時間は、看護師や臨床工学技師などのケア、機器管理などの時間を考慮し、多職種にてリハビリテーションの時間を相談して実施しております。
ドイツの心リハに関して、興味を持ちました。ぜひ教えてほしいです。
実際に行われている心臓リハビリテーションの内容やプログラムは日本とドイツで大きく異なっていないと感じました。一方で、ドイツと日本の心臓リハビリテーションの大きな違いは保険システムの違いに起因していると思います。ドイツでは、大学病院や急性期病院での役割、回復期リハビリテーション病院での役割、Herz Gruppeと呼ばれる維持期心臓リハビリテーションを担う地域活動など、各時相に応じて役割が明確に分かれており、それぞれの時相での心臓リハビリテーション対応する保険システムが存在していることが大きな違いと感じました。

『入院から退院まで　心不全患者の急変時の対応』
　下山　佳奈子 先生（静岡県立総合病院　救急看護認定看護師）


看護師以外が正常と平常、パターンを知るにはどうすべきだと思われますか？
職種や経験値によってかなり異なる視点であると思われます。看護師は正常値をよく知っていますし、各患者の平常に関しての情報はかなりたくさん持っている職種です。しかし、リハビリなどで密に関わっている理学療法士さんたちは各患者の平常を看護師よりもよく知っている可能性があります。それは毎日関わりを持つことによって、継続的に患者を知ることができるため、「今日はいつもと違うな？」と思える情報をたくさん持っているからです。ですから、一人の患者と継続的な関わりを持つことができない職種は、何か変だと思えても、比較できる情報が少ないために大幅に正常を逸脱していないと、「異常」と評価することができないかもしれません。つまり正常と平常を評価できるのは、各患者のことをよく知ることができる看護師（職種）だからこそ、なのだと考えます。
また、「出血が続くと頻脈になる」とか「心不全が悪化してくると呼吸数が増加する」などの、心停止を予測する異常のパターンとしての知識は、正常と平常を知るということとはやや視点が異なります。
急変対応は恐いと感じることが多い。いつも振り返ると、できていなかったと感じる。恐いと思うことはありますか？
もちろん、私も急変対応はいつも恐いです。救急車で運ばれてくる人はもちろんRRTコールで接触した患者さんは、急にどのように変化するか分かりません。予想していない展開になることも多くあります。得られた情報から常に最悪のシナリオを想定し、もし想定通りになった場合どのように対応するべきか、をイメージしながら関わるようにしています。
これからの看護師にどのようなことを望みますか？
「急変」というと心停止をイメージする人も多いと思いますが、講義でもお話しした通り、心停止に至る数時間前から患者には変化が起こっていることが多いです。「何か変！」と気づくことができ、患者が生命の危機に陥る前に、医師の診察や治療を受けられるための行動を起こせる看護師が増えるといいな、と思います。